ZAMAWIAJĄCY:                                          DATA ............

...........................


ADRES:

...........................

...........................

NIP:...............


Telefon:...............


                                                     P.H.U. "BARJAS"

                                                   Barbara Jasikowska
                                                    ul. Czajki 23/24
                                                     44-100 Gliwice

                                                 NIP:  631-139-17-21
                                                 tel.  604-091-571
                                                 faks  032-232-41-62
                                          konto: mBank (BRE Bank S.A.)
                                      11 1140 2004 0000 3102 4005 5231



ZAMAWIAM:

|            PRODUKT                 |    ILOŚĆ    |    CENA    |
|------------------------------------|-------------|------------|
|   .............................    |   .......   |  ........  |


FORMA PŁATNOŚCI:................ (wpłata na konto, pobranie, gotówka)


TOWAR PROSZE PRZESŁAĆ:................